PROSTATECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA
Por Arnon Krongrad, M.D.*

SUMÁRIO

A prostatectomia radical vem passando por mudanças através dos anos. Com a introdução das modernas salas de operação, com robôs e outras novas ferramentas, ocorreu a última mudança: a prostatectomia radical laparoscópica (PRL), que foi descrita pela primeira vez há quase dez anos. Nos últimos dois anos, a técnica da PRL se tornou um procedimento padrão, reproduzível e eficiente.

A PRL virtualmente elimina a pressão física e emocional da cirurgia radical da próstata, reduz a perda de sangue, tempo de hospitalização e custos. As séries publicadas até agora demonstram resultados oncológicos e funcionais comparáveis com – e, talvez, maiores que – os que se tem visto sobre a prostatectomia radical aberta.

A PRL passou a ser a técnica cirúrgica padrão em um número crescente de centros médicos, com uma experiência mundial estimada em 1.500 casos. A PRL oferece à comunidade dos urologistas uma rara oportunidade para melhorar sensivelmente o tratamento médico, nesses casos.

INTRODUÇÃO

Existem incertezas no gerenciamento do câncer de próstata. Em certos casos – por exemplo, no de metástase dolorosa dos ossos – as inovações do passado, como a orquietomia, tornam claras as decisões de gerenciamento. Em outros casos, a pergunta sobre como tratar retorna respostas vagas e confusas. Para muitos pacientes, especialmente os idosos e doentes, a pergunta sobre como tratar é complicada por perguntas sobre quando deve e se deve ser feito o tratamento.

Passará muito tempo antes de havermos respondido a todas as perguntas sobre o gerenciamento do câncer de próstata. Por essa e outras razões, também somos responsáveis pela carga emocional imposta ao paciente no diagnóstico do câncer de próstata e seu tratamento. Assim como nas áreas da prevenção, “screening” e sobrevivência, uma grande parte de nossas ações diárias, nas funções “vis-à-vis” com o paciente, é baseada em inferências tiradas de estudos observacionais, não intervencionais. Diante das incertezas sobre muitas coisas que fazemos, buscamos e abraçamos qualquer inovação que irá reduzir tangivelmente a carga emocional do paciente que enfrenta o diagnóstico e o tratamento do câncer de próstata.

A prostatectomia radical laparoscópica (PRL) é a última inovação técnica no tratamento do câncer de próstata. Se medida pelo efeito da carga provocada pelo tratamento, a PRL é, comprovadamente, a mais profunda inovação técnica em anos. Para o cirurgião, a PRL representa melhor visualização da anatomia, menor perda de sangue e melhor preservação das estruturas anatômicas. Para o paciente, a PRL virtualmente elimina o período de convalescença pós-operatória.

HISTÓRIA DA PROSTATECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA

O “fusível de ação retardada” é um fenômeno da inovação cirúrgica. Assim ocorreu com a nefrostomia percutânea, uma técnica comum hoje, que foi descrita pela primeira vez em 1865 por Thomas Hillier e novamente descrita em 1995 por Willard Goodwin e, finalmente, depois de um período de adormecimento de 25 anos, se disseminou amplamente. Um processo semelhante ocorreu com a PRL.

A PRL foi descrita pela primeira vez em forma de sumário em 1992. À época, apenas dois casos haviam sido completados e a suturação laparoscópica estava em sua infância. Em 1996, Price et al. relataram a realização de uma PRL em um cachorro e Raboy et al. completaram um caso clínico de PRL extraperitoneal. Em 1997, Schuessler et al. publicaram formalmente sua experiência de vários anos atrás. Até esse momento, ninguém havia publicado uma série clínica.

O período de hibernação da PRL foi mais curto do que o da nefrostomia percutânea, pois podemos ver, no momento, uma grande explosão de atividades, discussões e publicações relacionadas com essa técnica. Em 1998, Guillonneau et al. publicaram uma série de 40 PRLs transperitoneais realizadas, com a ajuda de robôs, por dois cirurgiões, em um período de oito meses, no Institut Montsouris, em Paris. Esse relatório foi seguido por uma atualização, depois que 65 pacientes foram tratados com essa técnica, e por uma nova atualização, em fevereiro de 2000, depois que 120 pacientes foram submetidos ao mesmo tratamento. Um relatório dos primeiros 240 pacientes tratados com PRL no Instituto Montsouris está em processo de publicação, assim como uma série clínica de 43 pacientes do Hôpital Henri Mondor. Durante esse período, vários grupos começaram a utilizar a PRL e a publicar os resultados obtidos em encontros de endourologia. Videoteipes foram produzidos e distribuídos, cursos de pós-graduação foram organizados. A PRL foi importada pelos Estados Unidos, com êxito, e as experiências iniciais, com ela, foram relatadas. Nós também publicamos, recentemente, um monograma técnico detalhado.

Apesar dos passos vacilantes no início e dos obstáculos encontrados pelo caminho, a PRL é, hoje, a técnica preferida por um número sempre crescente de centros médicos. Até o início de 2000, a experiência clínica mundial com a PRL estava estimada em mais de 1.500 casos, realizados por centros médicos em vários países. A PRL parece destinada a disseminar-se e a ser aplicada amplamente, em todo o mundo.

A TÉCNICA

A PRL se beneficiou da introdução de robôs cirúrgicos nas salas de operação da urologia. Já usados antes em outras disciplinas, os robôs exercem hoje várias funções cirúrgicas. Na PRL, um robô AESOP controlado por voz é usado para manejar o laparoscópio. A substituição de um assistente humano por um robô descongestiona a sala de operação e garante aos cirurgiões uma visão de campo estável e de rápida resposta.

Como em outras operações retropúbicas, a PRL é realizada com o paciente em posição supina (ou dorsal), com as pernas separadas por um dispositivo chamado estribo de Allen, de forma a expor o ânus. A posição Trendelenburg é usada para fazer com que os intestinos se desloquem para cima e para fora do campo de operação. Um monitor de visualização é colocado entre as pernas.

Em essência, a PRL é uma mistura de técnicas bem estabelecidas de prostatectomia radical aberta. Por exemplo, em sua via de acesso aos pedículos prostáticos, a técnica de Montsouris se assemelha à técnica anterógrada de Campbell; em sua via de acesso ao complexo dorsal venoso e aos feixes neurovasculares, a via de acesso laparoscópica se assemelha à técnica retrógrada de Walsh. Diferentemente das técnicas anteriores, a PRL moderna, como foi padronizada pelo Institut Montsouris, é iniciada por uma via de acesso transperitoneal e terminada no espaço extraperitoneal, retropúbico.

Os passos essenciais, detalhados e ilustrados em um recente monograma técnico, podem ser caracterizados, grosseiramente, da seguinte forma:

1. Liberando os vasos, vesículas seminais e fáscia de Denonvillier:

O primeiro passo é liberar os vasos, vesículas seminais e fáscia de Denonvillier (septo retovesical). Isso é conseguido através de uma incisão peritoneal baixa, que expõe primeiro os vasos. Uma vez que os vasos são transeccionados, as vesículas seminais são facilmente identificadas e liberadas de suas conexões e vasculatura. Com os vasos transeccionados e as vesículas seminais liberadas e deslocadas para a frente, a fáscia de Denonvillier é estendida e incisionada. Essa incisão expõe o plano detrás da próstata, que pode ser facilmente estendida para baixo.

2. Baixando a bexiga:

A PRL muda do espaço peritoneal para o espaço retropúbico de Retzius, a partir do qual a operação é completada. Para permitir acesso ao espaço retropúbico, a bexiga precisa ser baixada. Depois de distender a bexiga com uma solução salina, seus contornos tornam-se facilmente identificáveis e se faz uma incisão no peritôneo. O tecido areolar gorduroso em volta da bexiga é, então, facilmente dissecado, fazendo com que a bexiga caia para trás. A bexiga é, então, esvaziada.

3. Removendo a veia dorsal

Depois da coagulação das veias prostáticas dorsais superficiais, a gordura sobre a Fáscia de Zuckerkandl que cobre a próstata pode ser dissecada ou movida para o lado. A fáscia endopélvica é incisionada, expondo os músculos “levator ani”. Em alguns casos, pode-se observar os nervos de continência descritos por Steiner. Pode ser feita a incisão dos ligamentos puboprostáticos. O complexo venoso dorsal pode, então, ser ligado com uma sutura 2-0 reabsorvível, passada com uma agulha curva de um lado para outro. Uma sutura de reforço pode ser feita. A transeção do complexo dorsal venoso pode ser feita mais tarde.

4. Dissecação do colo da bexiga:

Para localizar o colo da bexiga, o tecido gorduroso pré-vesical anterior é deslocado para cima, o que faz aparecer um leve delineamento do plano vesicoprostático. Como na cirurgia aberta, esse plano pode ser mais desenvolvido com dissecação cortante e romba. O cirurgião localiza a uretra, fazendo uma incisão na parede anterior para expor o cateter de Foley. O cateter balão é, então, desinflado e o cateter é puxado para cima e para dentro do abdome para expor as paredes uretrais, lateral e posterior, que são incisionadas. O cateter de Foley é removido e o assistente expõe a face posterior do colo da bexiga, fazendo-se a incisão posterior da mucosa da bexiga.

5. Incisão dos pedículos prostáticos e seus feixes neurovasculares

Ao contrário da prostatectomia radical retropúbica retrógada, na operação laparoscópica anterógrada os pedículos são deixados virtualmente nus antes de serem incisionados. Para expô-los melhor, o cirurgião segura o vaso e a vesícula seminal no espaço entre a próstata e o colo posterior da bexiga e os puxa para cima para expor o pedículo a ser incisionado.

Depois de fazer a transecção dos pedículos, o cirurgião irá se deparar com um tubo frágil de gordura, nervos e vasos contendo os feixes neurovasculares. Para preservar os feixes, é necessário fazer uma incisão lateral em uma fáscia visceral final que cobre lateralmente a gordura peri-feixe. Os feixes neurovasculares são dissecados a partir da base da próstata até sua entrada no soalho vascular da pelve, posterolateral à uretra.

6. Incisão da uretra

Em razão da veia dorsal haver sido ligada e os pedículos haverem sido incisionados, haverá pouco sangramento quando o complexo venoso dorsal for incisionado. Para fazer essa incisão, primeiro se coagula o complexo com o fórcipe bipolar e, então, se faz a incisão no complexo. O complexo venoso dorsal é deslocado para a frente para expor a parede uretral anterior, a qual é incisionada. A parede posterior da uretra também é incisionada com bisturi frio de laparoscopia. Uma tração suave é aplicada para puxar a próstata para cima. O retouretral representa a última conexão da próstata e é dividido.

7. A anastomose uretrovesical:

A anastomose é feita com pontos interrompidos. A anastomose é construída com suturas 3-0 reabsorvíveis em uma agulha curva. As primeiras duas suturas são feitas nas posições 5 e 7 horas, indo de dentro para fora na uretra e de fora para dentro no colo da bexiga. Essas duas suturas são amarradas dentro do canal uretral. Quatro outras são feitas simetricamente nas posições 4 e 8 horas e, então, em 2 e 10 horas e amarradas fora da canal. Duas suturas finais são feitas nas posições 1 e 11 horas, mas não amarradas imediatamente. O cateter de Foley é inserido e sua posição correta é checada. Então, as duas suturas finais podem ser amarradas com segurança, sem o risco de furar o cateter.

8. Finalização da operação

Uma bolsa endoscópica é colocada através de uma porta de 10 mm. O espécime é colocado no saco e removido. A pressão abdominal é reduzida para 5 mm Hg para checar o sangramento. Uma drenagem é passada para a pelve e saturada à pele. Os demais instrumentos e trocartes são removidos e as incisões são fechadas e são feitos os curativos.

RESULTADOS CIRÚRGICOS IMEDIATOS

A diferença mais óbvia entre a PRL e a prostatectomia radical aberta é que, com a PRL, não há incisão abdominal. Essa diferença explica o benefício mais óbvio e tangível da PRL: a virtualmente completa ausência de dor. Qualquer um que já passou por uma prostatectomia radical aberta tem apenas que andar um pouco depois de uma PRL, para perceber imediatamente os seus benefícios. Os pacientes ficam completamente despertos, alertas, fisicamente ativos e comendo alimentos sólidos, apenas duas horas depois da operação.

Minha própria experiência tem mostrado que, apesar dos pacientes se queixarem de algum desconforto ao acordarem da anestesia, eles não tomam mais do que um comprimido para dor depois da cirurgia. Uma primeira reclamação comum de meus pacientes, em nosso encontro pós-operatório, é que estão sentindo fome. Com a pronta alimentação pós-operatória vem a remoção precoce das linhas intravenosas, aumentando a mobilidade, o conforto e o sentido de que tudo está bem.

A eliminação das incisões e das dores causadas por elas também leva, indiretamente, à melhora imediata das funções pós-operatórias. A ausência de dor incisional também significa que analgésicos parentais e/ou analgesia epidural podem deixar de ser usados. A eliminação de analgésicos e linhas epidurais também faz com que os pacientes fiquem mais alertas, mais ativos e com funções intestinais melhores. Em vez de um grande curativo, como o que decorre da cirurgia aberta, eu uso gaze perfurada esterilizada de 1 centímetro de diâmetro, depois de uma PRL. Esses pequenos “band-aids” deixam os pacientes e seus familiares psicologicamente preparados para a alta muito mais depressa do que se vê, tipicamente, quando o paciente tem um curativo bem grande.

Qualquer paciente que concorde com a realização de uma PRL deve entender o risco da conversão para uma cirurgia aberta. A conversão pode ser necessária na ocorrência de sangramento rápido, lesão retal ou uretral, anastomose uretrovesical problemática e outros eventos. Fatores que podem aumentar o risco de dificuldades técnicas e da conversão são a privação androgênia neoadjuvante, a radiação, ressecção transuretral anterior da próstata e infecções.

No Institut Montsouris, a instituição com a maior experiência em PRL, a duração da cirurgia é, em média, de 206 minutos (2 horas e 26 minutos). Enquanto a mais rápida PRL foi feita em duas horas (comunicação pessoal, Guy Vallancien), a PRL é, de maneira geral, mais demorada do que a cirurgia aberta. Muitos se perguntam como será A PRL quando houver instrumentação personalizada para essa operação.

A perda de sangue na PRL é, em média, menor que 300 ccs, um grande progresso sobre o que é tipicamente visto na prostatectomia radical aberta. Essa evolução marcante sobre a prostatectomia radical aberta é provavelmente explicada por movimentos cirúrgicos mais precisos, visualização bastante melhorada do campo operatório, coagulação mais rápida e manutenção da pressão hemostática de CO 2 em aproximadamente 15 mm Hg.

Na França, onde a técnica da PRL foi totalmente desenvolvida e os pacientes dificilmente toleram bolsas nas pernas, o período médio de hospitalização é de 3 dias. Eu tenho dado alta a pacientes no segundo dia e, acredite, com um pouco mais de experiência e confiança, o período de hospitalização ainda vai cair mais. É no terceiro dia pós-operatório que o cateter sai, representando um outro aperfeiçoamento sobre a prostatectomia radical aberta, com relação a tempo de hospitalização e duração do cateter.

De acordo com os cálculos de Guillonneau e Vallancien, essas diferenças se traduzem em uma substancial redução de custos, favorecendo a PRL, de aproximadamente US$ 1.200,00 por caso.

RESULTADOS ONCOLÓGICOS

No relato mais recente de 240 casos do Institut Montsouris, o nível médio pré-operatório de antígeno prostático específico (PSA) foi de 10.8 ng/mL, a média de contagem de Gleason foi de 5.8, o peso médio do espécime foi de 54 gramas e 86% dos espécimes, segundo o relatado, estavam no estádio patológico T2; o índice de margem positiva foi de 14%. Na série recente de 43 casos do the Hôpital Henri Mondor, a média pré-operatória de PSA foi de 9.6 ng/mL, contagem média de Gleason foi de 5.9, peso médio do espécime foi de 58 gramas e 88% dos espécimes, segundo o relato, estavam no estádio patológico T2; o índice de margem positiva foi de 28%.

Dos 240 pacientes do Montsouris, aproximadamente 6%, para os quais o PSA estava disponível em pelo menos um mês depois da cirurgia, tinham um PSA maior que 0.1 ng/mL. Dos 43 pacientes do Henri Mondor, nenhum tinha um PSA mensurável.

Sem comparações diretas e ajustes por co-variadas relevantes, não iremos saber se há uma diferença entre a prostatectomia radical laparoscópica e a aberta nos índices de margem positiva ou PSA pós-operatório mensurável. O que podemos dizer é que a PRL é associada com índices de margem positiva e PSA pós-operatório mensurável, com os índices caindo para a mesma faixa relatada para a prostatectomia radical aberta.

RESULTADOS FUNCIONAIS

Na série de Montsouris, 45% de uma subpopulação de 40 pacientes altamente selecionados tinham uma função erétil satisfatória. Na série de Mondor, com acompanhamento de um mês, 14% de todos os pacientes da série tinham uma função erétil satisfatória.

Na série Mondor de 43 pacientes, 84% dos pacientes relataram continência total em um mês depois da cirurgia. Na série Montsouris, 127 pacientes tiveram pelo menos 6 meses de acompanhamento e, deles, 115 responderam a questionários auto-administrados sobre continência urinária; 83% desses pacientes relataram continência total. No Institut Montsouris, usando os mesmo métodos de pesquisa, os autores encontraram uma taxa de continência de 73% em 12 meses, com relação a pacientes que haviam tido uma prostatectomia radical aberta. Os autores fazem uma observação não quantificada de que, em comparação com sua experiência com prostatectomia radical aberta, a recuperação da continência é muito mais rápida, no caso da PRL.

Sem comparações diretas e ajustes para co-variadas relevantes, especialmente medidas diretas da função pós-operatória, nós não saberemos se há uma diferença entre a prostatectomia radical laparoscópica e a aberta em índices de continência urinária e função erétil. O que podemos dizer é que a PRL é associada com continência urinária e função erétil, que são comparáveis ao que é visto com a prostatectomia radical aberta e talvez mesmo melhores.

CONCLUSÕES

O que foi tentado primeiro e abandonado em 1992 agora é fait accompli – a PRL é um procedimento seguro, factível, padronizado, reprodutível e ensinável. Em um crescente número de centros médicos, a PRL é a prostatectomia radical escolhida. Dado ao que ela oferece aos pacientes, existem amplas razões para se acreditar que a PRL irá substituir a prostatectomia radical, retropúbica, aberta.

* Arnon Krongrad, M.D.
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